药物治疗评估的目标
1.1用药合理性
用药的合理性就是要评估医嘱是否符合疾病的诊断，是否符合病情、患者和药学的特点。(1)有的药物名称相似，但药理特性完全不一样，在执行医嘱前要非常警惕名称相似的药物。如医生本意要给高血压伴动脉硬化患者开“地巴唑”的治疗医嘱，却误开了治疗甲亢的“他巴唑（甲巯咪唑）”。对于这类医嘱，药物药理特性跟疾病诊断完全不符合，应及时提出疑问。(2)疾病病因不同或疾病处于不同时期，用药可能完全不同。如1例高血压患者，发现血压升高5年，服用两种抗高血压药物效果不佳，最后发现重度睡眠呼吸暂停，使用呼吸机治疗睡眠呼吸暂停后，血压下降，最后停用其中一种抗高血压药物，随访血压处于正常范围。又如对于非急性发作期哮喘的治疗，吸入糖皮质激素预防发作即可，而严重的哮喘急性发作则需要静脉滴注糖皮质激素，即不同病情用药不同，通过对病情进行评估，进而判断用药是否合理。(3)对于有合并症的患者，则要评估合并症。如心律失常者使用β2受体激动剂可能加重心律失常[1]，若合并哮喘急性发作，则不宜射流雾化吸入β2受体激动剂，而首选射流雾化吸入抗胆碱能药物。(4)还需评估医嘱是否符合患者的生理特征。如婴幼儿哮喘患者，因吸气流速达不到干粉剂的理想吸气流速要求，不可给予干粉吸入剂治疗。
1.2医嘱完整性
医嘱的完整性除了项目格式必须完整外，内容也必须完整。对于不完整的医嘱，必须及时与医生沟通，使之完整。(1)给药必须完整，如对因治疗和对症治疗不可或缺。如1例哮喘重度急性发作住院患者，经抗炎平喘等治疗后好转。出院医嘱仅给予缓解症状的短效β2受体激动剂，而没有给予控制哮喘炎症和预防哮喘发作的药物如吸入糖皮质激素。出院后患者哮喘依然反复发作。若出院时除了给予缓解症状的短效β2受体激动剂，同时给予长期规律使用吸入糖皮质激素，出院后哮喘不一定会反复发作。(2)药学监护计划不能遗漏，包括相关的症状体征、实验室检查等。如1例精神病患者，住院医嘱给予“口服氯氮平”。用药一个多月未监测血常规。而该药有引起粒细胞降低的不良反应[2]。当患者发生重症肺炎合并呼吸衰竭时才发现粒细胞严重缺乏。若评估氯氮平医嘱时，能及时提醒医生开血常规检查，患者可能不至于处于如此危险的境地。
1.3医嘱可执行性
必须从执行的角度去评估医嘱，有的医嘱执行比较困难，有的医嘱可能根本无法执行。如1例先心病患儿术后，出院带药地高辛片（规格：0.25mg/片）0.02mg/次，1次/日，口服。0.02mg是1/12.5片，剂量分割有困难，针对该患者必须采用专门措施保证剂量正确。又如医生给1例禁食或胃肠减压的患者开了口服药，或给经鼻胃管鼻饲患者开了不能掰开或磨碎的缓释片医嘱，在执行上都会存在一定的问题。有时开医嘱时执行并无困难，但在执行过程中由于病情变化也可以造成执行困难。如1例肿瘤患者，化疗后发生严重口腔溃疡，无法进水进食和口服药物。医生调整医嘱暂停化疗，给予口腔局部用药和增加静脉营养，但没有调整口服药的给药途径。此时口服药物的医嘱根本无法执行，应及时提醒医生，暂停口服给药途径，改为相应的非口服途径，如静脉、肌注或皮下给药。
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药物治疗评估的内容
整个住院过程是一个连续性的、充满多个变数的、复杂的过程。因此需要持续地进行评估。尽管评估的内容相似，如用药方案、药学监护、用药指导等。但不同时间节点如用药前、用药期间、用药后评估的重点是不同的。
2.1评估用药方案
首先，必须根据诊断、病情、患者和药物特点评估用药方案，包括适应证、禁忌证、重复用药，是否超说明书用药，药物联合是否必要，有无药物相互作用以及给药方法等。如上呼吸道感染患者，医生把抗病毒药“阿糖腺苷”误开为肿瘤化疗药“阿糖胞苷”，药师没有充分评估方案，照处方误发，护士遵照医嘱给药，造成误治，形成很大的负面影响。又如1例直肠癌术后化疗的患者，医生开医嘱将“奥沙利铂”剂量200mg误开为400mg，药师按医嘱配制，护士被动给药，结果造成严重骨髓抑制和神经毒性，给患者健康造成很大影响。其次，有些药物针对不同的治疗用途，剂量差别很大，如环磷酰胺作为免疫抑制剂和用于抗肿瘤治疗时给药剂量和疗程都是不同的，必须提高警惕。
2.2评估药学监护措施
药学监护（pharmaceutical care）主要为了观察疗效、及时发现不良反应和判断用药依从性，反映在医嘱上就是测量指标如体温、血压、尿量等，以及必要的辅助检查指标如三大常规、血液生化、影像学检查、细菌学检查等。测量的项目和检查的指标必须因病而异，因人而异和因药而异。需要评估医嘱里面药学监护措施是否存在不足或缺陷。如抗结核药物治疗前必须测定肝功能，对于肝功能异常者，抗结核方案可能需要适当调整。在抗结核药物治疗过程中也需定期随访肝功能，以及时发现药源性肝损[3]。又如1例慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，每天静脉滴注氨茶碱（0.5g，bid）。患者有慢性肾功能不全病史，既往长期口服氨茶碱，同时又联合应用会抑制氨茶碱代谢的左氧氟沙星，但一直没有监测茶碱血药浓度，结果出现精神症状。测茶碱血药浓度高达37.5mg/L[4]。
2.3评估用药指导
用药指导可以增加患者对药物治疗的重视和对治疗方案的信任，同时是患者正确使用和保存药物的关键措施，直接影响着药物的疗效和不良反应。如1例心肌梗死患者冠脉支架植入术后，长期服用阿司匹林肠溶片，未出现不良反应。近期发现大便颜色发黑，认为可能是阿司匹林肠溶片导致了消化道出血，自行将阿司匹林肠溶片掰开服用一半。后来通过药师对大便发黑原因的分析（可能因为近期便秘比较重，导致大便颜色较黑）和对肠溶片不可掰开使用的说明，纠正了患者的用药错误。又如1例支气管哮喘患者应用沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂治疗后哮喘症状不能控制，后来药师发现患者使用该吸入装置方法错误，导致哮喘治疗无效[4]。又如1例新疆来沪治疗的COPD患者出院时带胸腺法新（胸腺肽α1，日达仙）回家，护士给药时没有交代路途中该药需要低温保存。若长时间常温保存，导致药物的稳定性受到影响，会使疗效降低或不良反应增加。这种用药指导是不足的。
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药物治疗评估的依据
对于药物治疗的评估，需要有科学的依据、充足的证据，依据的来源主要是以下几个方面：
3.1法令法规和规章制度
药物治疗必须依法依规进行，必须遵守相关的各项法令法规和规章制度。如根据国卫办医发〔2018〕14号[5] “医疗机构处方审核规范”，对于应该做皮试的药物（如青霉素类）没有做皮试而开药，属于不适宜处方，应当及时发现并联系交涉。围手术期预防性应用抗菌药物应遵守《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[6]。
3.2医药护知识
药物治疗评估必须根据医学、药学和护理学等知识进行。对于药物治疗来说，药典、药物说明书、治疗指南尤其重要。如1例非急性发作期哮喘患者，医生给予长期治疗方案为信必可都宝（布地奈德/福莫特罗粉吸入剂）和奥克斯都宝（福莫特罗粉吸入剂）联合用药。两者都含有福莫特罗成分，属于重复用药，可能增加药物不良反应，应及时发现并与医生进行沟通。又如1例14岁胃肠炎患儿，医生给予喹诺酮类药物环丙沙星治疗。药师发现后及时沟通阻止这一医嘱的实施。因为喹诺酮类药物可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变，对儿童的安全性尚未确立，故禁用于18岁以下患者。
3.3临床资料
临床资料反映疾病的病情、患者的生物学特征和人文背景，这些都是药物治疗评估的重要依据。特殊生理状况下，如妊娠期或哺乳期，就不能使用禁用的药物。有的合并症会影响药物使用，有的药物使用会加重合并症等。如1例冠心病伴高血压患者，入院做冠状动脉造影。其治疗高血压的方案是醛固酮拮抗剂（螺内酯）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，福辛普利），而这些药物都有增高血钾的不良反应，对于用造影剂的患者是有风险的。结果冠脉造影后发生造影剂肾病、肾功能损害和严重高血钾症。不可否认，血钾明显增高与造影剂引起肾功能损害有关，当然，跟抗高血压药物的不良反应也有一定关系。
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药物治疗评估的结果
4.1发现药物治疗方案的错误或不当
通过评估对医嘱形成总体判断。如医嘱里存在重复用药、剂量过大、静脉滴注液药物浓度过高、注射青霉素未做过皮试等情况，都必须与医生沟通调整医嘱。对于存在严重错误的医嘱应坚决拒绝执行。如1例支气管炎患者，医生本打算开祛痰药氨溴索，不慎误开了肌松剂维库溴胺。药师没有进行充分评估而按处方发药，护士也没有对支气管炎患者用肌松剂提出质疑，滴注药物时发生呼吸衰竭死亡[7]。又如肿瘤化疗应用紫杉醇，医生没有给予预防过敏反应的糖皮质激素和抗组胺药等预处理方案。药师和护士按医嘱给药，结果发生过敏性休克。上述医疗事故如果能够做好用药前评估，本来是完全可以避免的。
4.2发现药物治疗的困难
药物治疗的合理性是相对的，在临床工作中不能绝对化。合理用药的三个要求（安全、有效、经济）很难全部满足。因此有些医嘱尽管有不够尽如人意的地方，但针对具体患者可能还是相对合理的[8]。关键是在评估时要发现矛盾、认识风险，敢于面对困难，并采取措施和制定预案。如高血压、冠心病合并糖尿病的老年患者，为了避免输注葡萄糖液引起血糖升高，改用生理盐水做溶剂，但又有诱发血压增高或心力衰竭的风险。在评估治疗方案时必须充分认识，并加以适当处理[9]。又如1例哮喘重度急性发作，需要静脉滴注糖皮质激素。但该患者有溃疡病出血史。通过评估药师应该发现该治疗方案的风险，与医生一起讨论并采取必要监护措施，如告知患者及其家属严密观察呕吐物和大便颜色并告知医务人员，开具医嘱监测大便隐血，治疗方案上可以联合应用质子泵抑制剂，并与患者和家属充分沟通交流。
4.3形成药物治疗执行计划
经过评估的医嘱还需要制定执行计划来开展，因为实施医嘱的许多细节在医嘱本身并没有体现，需要由执行计划来补充。如骨松症患者需要口服双膦酸盐，患者服用该药后要求保持坐位或立位半小时，以防药片黏附在食道造成黏膜溃疡甚至穿孔。对于卧床不起的患者，护士不能把药发到床头为止，而需要将病床摇起让患者处于坐位或请家属配合扶持患者坐起，并保持至少半小时。有时执行计划还能达到补充医嘱、完善医嘱和优化医嘱的目的。例如肿瘤化疗药培美曲塞有100mg/支和500mg/支两种规格，医嘱每次给药900mg。如果选择2支500mg/支的培美曲塞并弃除100mg所花费的费用要比选择9支100mg/支规格的培美曲塞要节省1万多元。又如肿瘤化疗TP方案中有顺铂和紫杉醇两种化疗药，而顺铂会影响紫杉醇的代谢，加重不良反应。执行TP方案必须先输注紫杉醇，后输注顺铂。
4.4完善用药指导
住院期间和出院时都需要进行用药指导。首先，住院期间可能用到口服药物、吸入药物等，有些药物需要特殊的说明或者指导。如低钾血症患者，医生给予氯化钾缓释片口服治疗。该药片外形较大，有的患者为吞服方便，掰开磨碎后混在水中服用。殊不知，该药为缓释片，磨碎后可破坏缓释片结构，导致氯化钾释放浓度过高并刺激胃肠道，还可能会引发呕吐等不良反应。对此应告知患者氯化钾缓释片不可掰开服用，应整片吞服。其次，出院时要对患者进行必要的出院用药指导，包括药物的使用和保存方法以及监测指标和随访计划。如1例肺结核患者住院期间服用抗痨药物，医生开医嘱随访肝功能和尿酸指标。出院时，未交待患者回去后仍然需要随访肝功能和尿酸。结果四联抗痨近2个月后，患者门诊随访发现尿酸升高（580μmol/L）。
可见，为了住院患者用药的合理性、医嘱的完整性及可执行性，需要医、药、护多学科联手合作，对药物治疗进行充分全面的评估。如评估方案、评估监护措施、评估用药指导等，尤其要发现药物治疗方案的错误或不当或药物治疗的困难，从而形成相应的药物治疗执行计划和用药指导。
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